Юридические консультации, юристы, адвокаты, закон, право, суд, правозащита, выезд юрист

В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска:  ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

Муж Истца работал _____________________________________________________________
(указать  должность,  выполняемую  работу)  на  (в)  ____________________________________
___________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____
г. по «___» __________ _____ г.
«___»  __________  _____  г.  он  погиб.  Несчастный  случай  произошел  при  следующих
обстоятельствах: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
По мнению Истца, его гибель связана с выполнением трудовых обязанностей.
На иждивении мужа Истца находился(ись) ребенок (дети) ____________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________ (имя, дата его (их) рождения).
Приказом  по  предприятию  признана  вина  Ответчика  на  ____  процентов  и  определено
выплачивать в пользу Истца в возмещение вреда по ___________ (__________________________
_______________________________) руб. ежемесячно. В несчастном случае полностью виновен
Ответчик   (или   виновен   на   ____   процентов),   в   связи   с   чем   возмещение   вреда   должно
выплачиваться из следующего расчета: _________________________________________________
___________________________________________________________________________________
_________________________________.

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение вреда в связи со смертью кормильца по
___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц.
Вызвать  свидетелей:  ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ 2.  Копия свидетельства о смерти мужа.
3.  Копия(и) свидетельства о рождении ребенка (детей).
4.  Справка о зарплате погибшего.
5.  Справка о назначенной пенсии.
6.  Справка  жилищных  органов  о  том,  что  ребенок  (дети),  находится(ятся)  на
иждивении истицы.
7.  Копия приказа.
8.  Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца