Юридические консультации, юристы, адвокаты, закон, право, суд, правозащита, выезд юрист

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

Исковое заявление о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья

В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска:  ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда причиненного повреждением здоровья


Истец  работал  _________________________________________________________________
(указать должность, выполняемую работу) на (в) _______________________________________
_______________  (наименование  предприятия,  организации,  учреждения)  с  «___»  __________
_____ г. по «___» __________ _____ г.
При   исполнении   трудовых   обязанностей   Истцу   было   причинено   увечье,   а   именно:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________  (указать  обстоятельства
причинения вреда).
Согласно  акту  от  «___»  __________  _____  г.  признается  вина  Ответчика  в  несчастном
случае.
По  заключению  МРЭК  от  «___»  __________  _____  г.  в  результате  несчастного  случая
Истец  признан  инвалидом  ___________  группы  с  утратой  ____  процентов  трудоспособности,
срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г.
Средний заработок Истца до увечья составлял ___________ (__________________________
_______________________________) руб.
При этом Истцом понесены дополнительные расходы: _______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение).
Итого расходы составили сумму ___________ (______________________________________
___________________) руб.
В  соответствии  с  законодательством  Истец  также  имеет  право  на  одноразовую  помощь.
Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым
договором),   составляет   ___________   (_______________________________________________
__________) руб.
В  результате  указанного  несчастного  случая  Истцу  также  причинен  моральный  вред
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  (указать,  в  чем
именно  он  выражается,  например,  нравственные  страдания,  невозможность  продолжать
активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные
физической болью и т.д.).
Администрация  в  выплате  возмещения  отказала  (удовлетворила  в  размере  ___________
(_________________________________________________________) руб. ежемесячно). На основании изложенного прошу:

Взыскать  с  Ответчика  в  пользу  Истца  возмещение  причиненного  здоровью  вреда  по
___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц с
«___»  __________  _____  г.  по  «___»  __________  _____  г.  и  единовременно  ___________
(_________________________________________________________) руб. одноразовой помощи.
При  этом  взыскать  ___________  (_______________________________________________
__________) руб. дополнительных расходов, а также ___________ (_________________________
________________________________) руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.
В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения
исковых требований свидетелей(ля): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________ (указать ФИО и адреса).


Приложения:
1.  Акт о несчастном случае.
2.  Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
3.  Заключение  МРЭК  о  степени  утраты  трудоспособности  и  о  нуждаемости  в
дополнительных расходах.
4.  Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
5.  Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
6.  Справка о заработной плате.
7.  Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в
возмещении    вреда    (удовлетворении    требований    в    размере    ___________
(_________________________________________________________) руб.
8.  Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

 

С 1 по 15 мая ведение дел в суде
"под ключ" от 15.000 30.000 руб.

Звоните нам, и мы Вам поможем!

8 (495) 943-93-57

8 (901) 593-93-57

You are here: