Юридические консультации, юристы, адвокаты, закон, право, суд, правозащита, выезд юрист

| | | | | | | | | | | | | | | | | |

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина при оказании платной медицинской услуги

В ___________________________________
(наименование суда)
_____________________________________
Истец: _______________________________
(ФИО)
_____________________________________
(место жительства и регистрации)
_____________________________________
Ответчик: ____________________________
(наименование)
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
Цена иска:  ___________________________
(сумма в рублях)

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина
при оказании платной медицинской услуги


«___» __________ _____ г. Истец обратился к _______________________________________
_______________   (наименование   Ответчика)   за   оказанием   платной   медицинской   услуги:
_____________________________________.
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _________.
Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги
от «___» __________ _____ г. подтверждается квитанцией № ___________ от «___» __________
_____ г. на сумму ___________ (______________________________________________________)
руб.
«___» __________ _____ г. Истцу была проведена процедура __________________________
___________________________________________________________ (операция, иглоукалывание,
магнитотерапия и т.п.), которую выполнял работник Ответчика __________________________
________________________ (ФИО).
Данное  обстоятельство  подтверждается  справкой  №  ___________  от  «___»  __________
_____    г.,    выданной    _____________________________________________________________
____________  (наименование  медицинского  учреждения)  о  том,  что  Истцу  «___»  __________
_____   г.   была   оказана   медицинская   помощь   __________________________________,   что
подтверждается    выпиской    из    медицинской    карты    амбулаторного    больного    того    же
медицинского учреждения.
В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:
______________________________________________________________________________
_________________________________________  (указать,  в  чем  конкретно  выражалась  угроза
здоровью),  что  подтверждается  справкой  №  ___________  от  «___»  __________  _____  г.,
выданной  ______________________________________________________  (указать  медицинское
учреждение).
В  результате  некачественного  оказания  медицинской  услуги  Истец  понес  следующие
материальные издержки: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________ (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства).
Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________. «___»   __________   _____   г.   Истец   направил   Ответчику   письменную   претензию   с
требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью
Истца.
«___» __________ _____ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в
возмещении       вреда,       причиненного      здоровью,       было       отказано       по      причинам:
__________________________________________________________.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096,
1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав
потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда
(ущерба)    застрахованным    в    случае    оказания    некачественной
медицинской     помощи     в     рамках     программы     обязательного
медицинского  страхования»,  утвержденными  ФФОМС  27.04.1998  г.,
прошу:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:
Денежную   компенсацию   за   вред,   причиненный   здоровью,   в   размере   ___________
(__________________________________________________________) руб.
Денежную компенсацию за моральный вред в размере ___________ (___________________
_______________________________________) руб.


Приложения:
1.  Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
2.  Квитанция об уплате госпошлины.
3.  Копия искового заявления для Ответчика.


Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца

 

С 1 по 15 мая ведение дел в суде
"под ключ" от 15.000 30.000 руб.

Звоните нам, и мы Вам поможем!

8 (495) 943-93-57

8 (901) 593-93-57

You are here: